Instabilités d’épaule

Qu’est-ce que c’est ?

La stabilité de l’articulation de l’épaule est assurée par les ligaments gléno-huméraux reliant l’humérus à l’omoplate. Une luxation peut apparaitre chez l’adulte jeune, sportif ou hyperlaxe. Elle est le plus souvent antérieure (en avant) et plus rarement postérieure (en arrière). L’histoire débute généralement avec un traumatisme. Les ligaments gléno-huméraux sont alors distendus et ne cicatrisent pas parfaitement. Il existe donc une liberté excessive de la tête de l’humérus face à l’omoplate, responsable de subluxations voire de luxations récidivantes.

Parfois il y a des douleurs lors des mouvements d’armé du bras sans luxation vraie. On parle d’épaule douloureuse instable. La répétition de ces accidents d’instabilités (luxation, subluxation et épaule douloureuse instable) aggrave progressivement les dégâts ligamentaires, osseux et cartilagineux de l’épaule.

En quoi consiste l’intervention ?

On ne propose une intervention chirurgicale qu’après un traitement médical bien suivi (immobilisation et rééducation). Il existe 2 techniques qui sont proposées selon le patient (âge, hyperlaxité et niveau d’activité sportive) et les lésions constatées en imagerie (radiographie et scanner). Il s’agit du score ISIS (Instability Severity Index Score) :

• La retente capsulo-ligamentaire selon BANKART lorsqu’il n’y a pas de facteurs de risque d’instabilité (lésion osseuse, jeune âge, sport de contact). Elle est réalisée sous arthroscopie et consiste à réinsérer et retendre les ligaments lésés par l’instabilité. Un décollement du labrum est réalisé afin de le repositionner avec des ancres enfouies dans l’os. Le comblement arthroscopique d’une encoche humérale selon WOLFF peut y être associé. Il s’agit du remplissage de l’encoche avec le tendon du sous épineux réalisé avec des ancres.

• La butée coracoïdienne selon LATARJET lorsqu’il existe des facteurs de risque d’instabilité (lésion osseuse, jeune âge, sport de contact). Elle est réalisée à ciel ouvert et consiste en un transfert du processus coracoïde avec le tendon conjoint sur la face antérieure de la glène de l’omoplate. Ce geste est réalisé avec 2 vis au moyen d’une cicatrice de 5 à 7 cm. La partie osseuse va combler le défect occasionné par les luxations et la partie tendineuse va substituer au ligament gléno-huméral.

Le but de ces interventions consiste à empêcher les récidives de luxation ou de subluxation.

Quelles sont les suites chirurgicales ?

Après une hospitalisation ambulatoire, le patient est immobilisé coude au corps pendant 3 semaines. La rééducation est immédiate afin d’assouplir l’épaule et s’intensifie progressivement afin de reprendre les activités sportives à 3 mois environ. Les sports d’armé ne seront autorisés qu’au 6^e mois. La durée de l’arrêt de travail est fonction de l’activité professionnelle du patient.

Quels sont les risques ?

• Lié à l’anesthésie comme pour toute chirurgie
• L’infection est rare mais peut conduire à un lavage chirurgical avec une antibiothérapie au long cours
• L’hématome est rare mais peut conduire à une évacuation chirurgicale
• Le défaut de cicatrisation est favorisé par le tabac, le diabète et les maladies cardio-vasculaires. L’évolution est généralement favorable avec des soins locaux et une surveillance
• Le défaut de consolidation osseuse de la butée voire le bris de matériel peuvent être retrouvés sur les radiographies sans qu’ils ne soient gênant.
• Les lésions nerveuses sont exceptionnelles. Conséquences des manipulations du bras lors de l’intervention. L’évolution est généralement favorable.
• Un syndrome douloureux régional complexe de type 1 (capsulite rétractile ou algodystrophie) peut apparaitre quelques mois après. Il s’agit de douleurs et d’enraidissement important dont les causes sont mal connues. Son traitement est long et repose sur la rééducation avec prise en charge de la douleur dans un centre spécialisé